الاضرار الناتجة عن الاخطاء الطبية، الاوبئة والمنتجات المعيبة، الصلح الطبي والمواصفات الصحية  :  Dommages résultant fautes médicales, d'épidémies, de produits défectueux, de règlements médicaux et la normalisation  sanitaire                                   

الجمعية التونسية لمساعدة ضحايا  الاخطاء والجرائم الطبية في تونس
العنوان : 60 شارع باب بنات تونس 1006. الهاتف فاكس : 71572660
JORT 2011T01709APSF1
https://www.facebook.com/adosaviac 
Email: cabinet.benammar@gmail.com
http://adosaviac.blogspot.com
NB:Votre Identité et vos déclarations seront confidentielles.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
الاسم *
اللقب *
الهاتف *
العنوان *
الولاية *
ايميل *
الصفة *
Required
ضرر ناتج عن :  *
Required
مكان الخطا او الجرم (عنوان المصحة او المستشفى ...) *
الاختيار بين المحاكم او الصلح الطبي الخاص  *
Required
نوع الاصابة *
Required
تاريخ الاصابة *
MM
/
DD
/
YYYY
رقم ملفه الطبي
تاريخ ايوائه بالمستشفى او المصحة *
MM
/
DD
/
YYYY
ملخص عن الخطا  *
اقتراح *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms