JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
الاضرار الناتجة عن الاخطاء الطبية، الاوبئة والمنتجات المعيبة، الصلح الطبي والمواصفات الصحية : Dommages résultant fautes médicales, d'épidémies, de produits défectueux, de règlements médicaux et la normalisation sanitaire
الجمعية التونسية لمساعدة ضحايا الاخطاء والجرائم الطبية في تونس
العنوان : 60 شارع باب بنات تونس 1006. الهاتف فاكس : 71572660
JORT 2011T01709APSF1
https://www.facebook.com/adosaviac
Email:
cabinet.benammar@gmail.com
http://adosaviac.blogspot.com
NB:Votre Identité et vos déclarations seront confidentielles.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
الاسم
*
Your answer
اللقب
*
Your answer
الهاتف
*
Your answer
العنوان
*
Your answer
الولاية
*
Choose
تونس
اريانة
بنعروس
منوبة
بنزرت
الكاف
جندوبة
نابل
القيروان
باجة
سليانة
زغوان
سوسة
صفاقس
المنستير
المهدية
سيدي بوزيد
قابس
القصرين
مدنين
تطاوين
قبلي
قفصة
توزر
ايميل
*
Your answer
الصفة
*
متضرر
طبيب اوممرض او صيدلي خبير طبي او في القانون الصحي
طالب جامعي
الانخراط في الجمعية
Option 5
Required
ضرر ناتج عن :
*
اللوالب القلبية
بنج فاسد
الة دقات القلب منتهية الصلوحية
خطا في التشخيص
عملية جراحية
عملية تجميل
جرثومة او عدوى
كاتاراكت cataracte
دواء
سرقة عضو بشري
مواد خطرة
Other:
Required
مكان الخطا او الجرم (عنوان المصحة او المستشفى ...)
*
Your answer
الاختيار بين المحاكم او الصلح الطبي الخاص
*
لدى المحكمة
لدى الجمعية بصفتها محكم خاص
Required
نوع الاصابة
*
الوفاة
الاعاقة
Required
تاريخ الاصابة
*
MM
/
DD
/
YYYY
رقم ملفه الطبي
Your answer
تاريخ ايوائه بالمستشفى او المصحة
*
MM
/
DD
/
YYYY
ملخص عن الخطا
*
Your answer
اقتراح
*
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms